Investigación y ensayos de medicamentos.

Tratar a los niños | Algunas de las cuestiones

La artritis idiopática juvenil (AIJ) se refiere a un grupo de siete afecciones diferentes con artritis crónica continua como factor común. Los síntomas pueden variar de leves a graves y los diferentes tipos de AIJ pueden requerir diferentes tipos de manejo y tratamiento. Tradicionalmente, los tratamientos (medicamentos, inyecciones, fisioterapia) y las investigaciones para comprender el alcance del problema en los niños, incluidos aquellos con AIJ, se han basado en evidencia obtenida de estudios clínicos con medicamentos en adultos. Sin embargo, este enfoque ha perjudicado a los niños en el pasado porque las enfermedades no son las mismas y un régimen de dosis de tratamiento farmacológico simple y reducido no es científicamente correcto.

Esto significa que los médicos pueden tener algunos problemas a la hora de tomar decisiones de tratamiento debido a la falta de evidencia de investigación específicamente relacionada con el tratamiento de la AIJ. En general, faltan: ensayos comparativos "directos" en niños (aquí es donde se compara el tratamiento estándar de oro con el fármaco más nuevo); investigación sobre la interrupción del tratamiento cuando se logra la remisión; ensayos insuficientes en subgrupos específicos de AIJ y, hasta ahora, la necesidad de perfeccionar planes de tratamiento más personalizados.

Obtener la dosis correcta 

La forma en que actúan los medicamentos en el cuerpo, por ejemplo, la distribución y la absorción del ingrediente activo, es diferente en niños de diferentes edades y tamaños y, a menos que estos factores se estudien específicamente, los niños pueden recibir dosis insuficientes o excesivas en comparación con las dosis de adultos. . Un buen ejemplo de ello es la dosificación de Tocilizumab en niños. Los niños que pesan menos de 30 kg necesitan una dosis de 10 mg por cada kilogramo de peso corporal (10 mg/kg); los niños más grandes requieren la dosis más baja de 8 mg/kg para lograr el mismo beneficio farmacológico. Los niños menores de 2 años pueden necesitar dosis aún más altas y la aparente mala respuesta al tratamiento que a veces puede ocurrir puede deberse a que la dosis del medicamento es demasiado baja. Curiosamente, el sistema de dosificación pediátrica de una dosis por kilogramo de peso corporal se está utilizando ahora en algunos tratamientos para adultos. Esto se debe a que los médicos han comenzado a darse cuenta de que las dosis individuales son realmente importantes y es evidente que se necesitan planes de tratamiento individualizados.

Ventana de oportunidad 

Los resultados de estudios sobre artritis reumatoide (AR) en adultos han encontrado que existe una "ventana de oportunidad" que muestra que si un paciente recibe tratamiento dentro de un período específico después de que muestra los primeros síntomas, tiene un mejor control a largo plazo de su AR. Cada vez se demuestra más que esto es cierto en niños con AIJ. Las investigaciones también han encontrado que el efecto acumulativo de tener una enfermedad inflamatoria desde una edad temprana (es decir, desde la niñez) causa un mayor daño a las articulaciones, las placas de crecimiento, el desarrollo de músculos y huesos y el crecimiento en altura. Por esta razón, el enfoque de esperar la experiencia de los adultos antes de investigar tratamientos potencialmente importantes en la infancia ya no se considera equitativo ni ético.

Control estricto

El tratamiento activo temprano para lograr un control estricto del proceso inflamatorio se implementa cada vez más para lograr la remisión de la AIJ lo antes posible. Se utiliza una variedad de tratamientos y la respuesta del niño a ellos se revisa con frecuencia para que cualquier cambio en la dosis, como aumentar o reducir la dosis, se pueda realizar de manera oportuna. Cuanto antes se controle el sistema inflamatorio, mejor, porque el control mejora drásticamente las perspectivas a largo plazo en términos de daño articular, exacerbaciones y respuesta del sistema inmunológico a los medicamentos prescritos.

Manejo de medicamentos

Para la AIJ esto implica una combinación de tratamientos. Los ensayos clínicos han demostrado que el uso temprano de inyecciones de esteroides en las articulaciones, solas o en combinación con otros tratamientos, puede tener un beneficio duradero. Casi todos los niños necesitarán inyecciones en las articulaciones como parte de su cuidado para controlar las articulaciones inflamadas activamente. A menudo se requiere un fármaco antiinflamatorio modificador de la enfermedad (FAME) no biológico y existe una fuerte evidencia que respalda el uso de metotrexato como fármaco de primera línea. La sulfasalazina se puede utilizar en la artritis relacionada con entesitis (una forma de AIJ) y, según el consejo y la evaluación del especialista, la leflunomida también se puede utilizar en la AIJ. Tan pronto como quede claro que estas medidas son insuficientes, se iniciarán los medicamentos biológicos. Cada vez hay más medicamentos biológicos autorizados que obtienen aprobación regulatoria y experiencia clínica. También se encuentran disponibles opciones de tratamiento más nuevas, incluido el trasplante de células madre. 

¿Qué está pasando en la investigación de fármacos para la AIJ?

Es importante ser conscientes de que los jóvenes ahora son claros y categóricos al afirmar que tienen derecho a participar en ensayos clínicos. Quieren saber que tienen acceso a los tratamientos más nuevos con una base de evidencia confiable y precisa sobre su efectividad y seguridad.

La mejor evidencia de investigación proviene de ensayos aleatorios controlados con placebo (esto significa que los participantes son asignados aleatoriamente para recibir el medicamento activo o el medicamento "ficticio" sin que se les diga en qué grupo se encuentran). Esto permite realizar comparaciones estadísticas entre los grupos y, en última instancia, aumenta la base de conocimientos para tomar decisiones informadas sobre el tratamiento.

Sin embargo, debido a la comprensible preocupación de los padres de que su hijo pueda estar en desventaja mientras recibe el tratamiento ficticio, se han desarrollado diseños de ensayos creativos que minimizan la posibilidad y la duración de los tratamientos con placebo con oportunidades seguras de "escapar" al tratamiento farmacológico activo.

La investigación sobre tratamientos farmacológicos para la AIJ no sólo proporciona una base de evidencia científica para su tratamiento, sino que también nos muestra el efecto que tienen las células inflamatorias individuales en el proceso de la enfermedad. Se han realizado extensas investigaciones sobre los efectos de los fármacos biológicos para el subtipo de AIJ de inicio sistémico, por ejemplo. 

Fármacos como etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab han demostrado ser muy eficaces para bloquear la proteína citoquina conocida como factor de necrosis tumoral (TNF), que el cuerpo produce en exceso y causa inflamación y daño a huesos, cartílagos y tejidos. . Estos fármacos, conocidos como fármacos anti-TNF, bloquean la acción de estas proteínas, inhibiendo así la inflamación y reduciendo el daño articular.  

El primer ensayo controlado para la uveítis relacionada con la AIJ comenzó en octubre de 2011. Este ensayo, llamado Sycamore Trial, analizó los resultados del fármaco biológico anti-TNF, adalimumab, en comparación con otros fármacos conocidos. Este es un estudio histórico porque es uno de los primeros ensayos controlados aleatorios sobre uveítis y los resultados del estudio se esperan con gran anticipación.  

Los niños y jóvenes del Reino Unido que toman medicamentos biológicos están registrados en la base de datos de investigación correspondiente. Estos analizan los resultados a largo plazo y la seguridad de los medicamentos en el tratamiento de la enfermedad y sus efectos en el cuerpo. La Sociedad Británica de Reumatología Pediátrica y Adolescente (BSPAR) creó el Registro de productos biológicos de etanercept de BSPAR que registra a los niños y jóvenes que toman etanercept y la base de datos de productos biológicos para niños con enfermedades reumáticas (BCRD) incluye a todos los niños y jóvenes con AIJ en cualquier otro fármaco biológico aparte de etanercept.

Resumen​

Problemas de tratamiento en niños.

• La evidencia para el tratamiento en niños se ha basado en estudios clínicos de medicamentos en adultos.
• Este enfoque 'reducido' del tratamiento farmacológico no es científicamente correcto
• Falta evidencia de investigación específica sobre el tratamiento de niños con AIJ

Obtener la dosis correcta

• Se puede determinar que el tratamiento en niños es insuficiente o excesivo cuando se dispone de información sobre la distribución y el ingrediente activo de los medicamentos en relación con la edad y el peso del niño.
• El pediátrica de mg/kg de peso corporal se está utilizando ahora en algunos tratamientos para adultos.

Ventana de oportunidad

• La evidencia de estudios sobre artritis reumatoide en adultos muestra una "ventana de oportunidad" para un control óptimo y un pronóstico futuro
• El tratamiento temprano se considera cada vez más importante en los niños.
• La enfermedad inflamatoria desde temprana edad puede provocar mayores daños en las articulaciones y en el crecimiento general
• Esperar pruebas de investigación de adultos ya no es equitativo ni ético

Control estricto

• Cada vez se implementa más el tratamiento activo temprano para lograr la remisión
• Controlarlo lo antes posible mejora las perspectivas a largo plazo

Manejo de medicamentos

• Una mejor comprensión y conocimiento de los efectos de los medicamentos y las combinaciones de medicamentos significa que los tratamientos se adaptan a las necesidades de cada niño, utilizando un enfoque paso a paso. 

Investigación de fármacos en AIJ

• Los jóvenes tienen claro su derecho a participar en ensayos clínicos
• Los jóvenes quieren pruebas precisas de la eficacia y seguridad de sus tratamientos
• Los padres tienen preocupaciones sobre la participación de sus hijos en investigaciones clínicas
• El ensayo Sycamore es el primer ensayo controlado aleatorio sobre uveítis
• Todos los niños y jóvenes que toman biológicos están registrados en la base de datos adecuada para que se puedan recopilar y evaluar estudios a largo plazo sobre la evidencia de cada fármaco.

Actualizado: 26/05/2016

Próxima reseña: 26/02/2019