Recherche et essais de médicaments

Traiter les enfants | Certains des problèmes

L'arthrite juvénile idiopathique (AJI) fait référence à un groupe de sept affections différentes, dont l'arthrite chronique continue est un facteur commun. Les symptômes peuvent varier de légers à graves et les différents types d'AJI peuvent nécessiter différents types de prise en charge et de traitement. Traditionnellement, les traitements (médicaments, injections, physiothérapie) et les investigations visant à comprendre l'étendue du problème chez les enfants, y compris ceux atteints d'AJI, s'appuient sur les preuves obtenues lors d'études cliniques sur les médicaments chez les adultes. Cependant, cette approche a désavantagé les enfants dans le passé parce que les maladies ne sont pas les mêmes et qu’un simple schéma posologique de traitement médicamenteux réduit n’est pas scientifiquement correct.

Cela signifie que les médecins peuvent avoir des difficultés à prendre des décisions thérapeutiques en raison du manque de preuves de recherche spécifiquement liées à la prise en charge de l'AJI. Dans l'ensemble, il y a un manque : d'essais comparatifs « directs » chez les enfants (c'est là que le traitement de référence est comparé au médicament le plus récent) ; des recherches sur l'arrêt du traitement une fois la rémission obtenue ; essais insuffisants dans des sous-groupes spécifiques d’AJI et, jusqu’à présent, nécessité d’affiner des plans de traitement plus personnalisés.

Bien doser 

La façon dont les médicaments agissent dans l'organisme, par exemple la distribution et l'absorption du principe actif, est différente selon les enfants d'âges et de tailles différents et, à moins que ces facteurs ne soient étudiés spécifiquement, les enfants peuvent recevoir une dose insuffisante ou excessive par rapport aux doses adultes. . Un bon exemple en est le dosage du Tocilizumab chez les enfants. Les enfants pesant moins de 30 kg ont besoin d'une dose de 10 mg pour chaque kilogramme de poids corporel (10 mg/kg) ; les enfants plus grands ont besoin de la dose la plus faible de 8 mg/kg pour obtenir le même bénéfice médicamenteux. Les enfants de moins de 2 ans peuvent avoir besoin de doses encore plus élevées et la mauvaise réponse apparente au traitement qui peut parfois survenir peut être due au fait que la dose du médicament est trop faible. Il est intéressant de noter que le système de dosage pédiatrique d’une dose par kilogramme de poids corporel est désormais utilisé dans certains traitements pour adultes. En effet, les cliniciens ont commencé à réaliser que les doses individuelles sont vraiment importantes et il est évident que des plans de traitement individualisés sont nécessaires.

Fenêtre d'opportunité 

Les résultats d’études sur la polyarthrite rhumatoïde (PR) chez l’adulte ont révélé qu’il existe une « fenêtre d’opportunité » qui montre que si un patient reçoit un traitement dans un délai spécifique après l’apparition des premiers symptômes, il a un meilleur contrôle à long terme de sa PR. Cela s’avère de plus en plus vrai chez les enfants atteints d’AJI. La recherche a également montré que l'effet cumulatif d'une maladie inflammatoire dès le plus jeune âge (c'est-à-dire dès l'enfance) provoque des dommages plus importants aux articulations, aux plaques de croissance, au développement musculaire et osseux et à la croissance en hauteur. Pour cette raison, l’approche consistant à attendre l’expérience d’un adulte avant de rechercher des traitements potentiellement importants pour l’enfance n’est plus considérée comme équitable ou éthique.

Contrôle strict

Un traitement actif précoce visant à contrôler étroitement le processus inflammatoire est de plus en plus mis en œuvre pour obtenir une rémission de l'AJI le plus rapidement possible. Une variété de traitements sont utilisés et la réponse de l'enfant à ceux-ci est fréquemment examinée afin que tout changement de posologie, comme une augmentation ou une réduction de la dose, puisse être effectué en temps opportun. Plus tôt le système inflammatoire sera maîtrisé, mieux ce sera, car le contrôle améliore considérablement les perspectives à long terme en termes de lésions articulaires, de poussées et de réponse du système immunitaire aux médicaments prescrits.

Gestion des médicaments

Pour l’AJI, cela implique une combinaison de traitements. Des essais cliniques ont montré que l’utilisation précoce d’injections de stéroïdes dans les articulations, seules ou en association avec d’autres traitements, peut avoir un bénéfice durable. Presque tous les enfants auront besoin d’injections articulaires dans le cadre de leurs soins, pour contrôler les articulations activement enflammées. Un médicament anti-inflammatoire modificateur de la maladie (ARMM) non biologique est souvent nécessaire et il existe de solides preuves à l'appui de l'utilisation du méthotrexate comme médicament de première intention. La sulfasalazine peut être utilisée dans le traitement de l'arthrite liée à l'enthésite (une forme d'AJI) et, en fonction des conseils et de l'évaluation du consultant, le léflunomide peut également être utilisé dans le traitement de l'AJI. Dès qu’il apparaîtra clairement que ces mesures ne suffisent pas, des médicaments biologiques seront administrés. De plus en plus de médicaments biologiques sont désormais homologués et obtiennent l'approbation réglementaire ainsi qu'une expérience clinique. De nouvelles options de traitement sont également disponibles, notamment la transplantation de cellules souches. 

Que se passe-t-il dans la recherche sur les médicaments contre l’AJI ?

Il est important de savoir que les jeunes affirment désormais clairement et clairement que c'est leur droit de participer à des essais cliniques. Ils veulent savoir qu’ils ont accès aux traitements les plus récents, dotés de preuves fiables et précises quant à leur efficacité et leur sécurité.

Les meilleures preuves de recherche proviennent d'essais randomisés contrôlés par placebo (cela signifie que les participants sont répartis au hasard pour recevoir le médicament actif ou pour recevoir le médicament « factice » sans qu'on leur dise à quel groupe ils appartiennent). Cela permet d'effectuer des comparaisons statistiques entre les groupes et, en fin de compte, d'ajouter à la base de connaissances permettant de prendre des décisions éclairées en matière de traitement.

Cependant, en raison des inquiétudes compréhensibles des parents selon lesquelles leur enfant pourrait être désavantagé pendant le traitement fictif, des modèles d'essais créatifs ont été développés pour minimiser les risques et la durée des traitements placebo avec des opportunités sûres de « s'échapper » vers un traitement médicamenteux actif.

La recherche sur les traitements médicamenteux de l'AJI fournit non seulement une base de preuves scientifiques pour sa prise en charge, mais nous montre également quel effet les cellules inflammatoires individuelles ont sur le processus pathologique. Les recherches sur les effets des médicaments biologiques contre le sous-type d’AJI systémique, par exemple, ont été approfondies. 

Il a été démontré que des médicaments tels que l'étanercept, l'infliximab, l'adalimumab, le golimumab et le certolizumab sont très efficaces pour bloquer la protéine cytokine connue sous le nom de facteur de nécrose tumorale (TNF), qui est surproduite par l'organisme et provoque une inflammation et des dommages aux os, au cartilage et aux tissus. . Ces médicaments, appelés anti-TNF, bloquent l’action de ces protéines, inhibant ainsi l’inflammation et réduisant les lésions articulaires.  

Le tout premier essai contrôlé sur l'uvéite liée à l'AJI a débuté en octobre 2011. Cet essai, appelé Sycamore Trial, a examiné les résultats du médicament biologique anti-TNF, l'adalimumab, par rapport à d'autres médicaments connus. Il s’agit d’une étude marquante car il s’agit de l’un des tout premiers essais contrôlés randomisés sur l’uvéite et les résultats de l’étude sont attendus avec une grande impatience.  

Au Royaume-Uni, les enfants et les jeunes qui prennent des médicaments biologiques sont enregistrés dans la base de données de recherche appropriée. Ceux-ci examinent les résultats à long terme et la sécurité des médicaments dans le traitement de la maladie ainsi que leurs effets sur le corps. La British Society for Pediatric and Adolescent Rheumatology (BSPAR) a créé le BSPAR Etanercept Biologics Register qui enregistre les enfants et les jeunes prenant de l'étanercept et la base de données sur les produits biologiques pour les enfants atteints de maladies rhumatismales (BCRD) inclut tous les enfants et les jeunes atteints d'AJI sur tout autre médicament biologique autre que l’étanercept.

Résumé​

Problèmes de traitement chez les enfants

• Les preuves du traitement chez les enfants reposent sur des études cliniques sur les médicaments chez les adultes.
• Cette approche « réduite » du traitement médicamenteux n’est pas scientifiquement correcte
• Il existe un manque de données de recherche portant spécifiquement sur le traitement des enfants atteints d'AJI.

Bien doser

• Le traitement chez l'enfant peut s'avérer sous-dosé ou surdosé lorsque l'on dispose d'informations sur la répartition et le principe actif des médicaments en fonction de l'âge et du poids de l'enfant.
• Le pédiatrique de mg/kg de poids corporel est désormais utilisé dans certains traitements pour adultes

Fenêtre d'opportunité

• Les données probantes issues d'études sur la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte montrent une « fenêtre d'opportunité » pour un contrôle optimal et un pronostic futur
• Le traitement précoce est de plus en plus considéré comme important chez les enfants
• Les maladies inflammatoires dès le plus jeune âge peuvent causer des dommages plus importants aux articulations et à la croissance globale.
• Attendre des résultats de recherche provenant d’adultes n’est plus équitable ni éthique

Contrôle strict

• Un traitement actif précoce pour obtenir une rémission est de plus en plus mis en œuvre
• Un contrôle le plus tôt possible améliore les perspectives à long terme

Gestion des médicaments

• Une meilleure compréhension et connaissance des effets des médicaments et des associations de médicaments signifie que les traitements sont adaptés aux besoins de chaque enfant, en utilisant une approche étape par étape. 

Recherche sur les médicaments dans l’AJI

• Les jeunes ont clairement le droit de participer aux essais cliniques
• Les jeunes veulent des preuves précises de l’efficacité et de la sécurité de leurs traitements
• Les parents s'inquiètent de la participation de leurs enfants à la recherche clinique
• L' essai Sycamore est le premier essai contrôlé randomisé sur l'uvéite
• Tous les enfants et jeunes prenant biologiques sont enregistrés dans la base de données appropriée afin que des études à long terme sur les preuves de chaque médicament puissent être collectées et évaluées.

Mise à jour : 26/05/2016

Prochain avis : 26/02/2019