Badania i próby leków

Leczenie dzieci | Niektóre kwestie

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) odnosi się do grupy siedmiu różnych schorzeń, których wspólnym czynnikiem jest przewlekłe zapalenie stawów. Objawy mogą wahać się od łagodnych do ciężkich, a różne typy MIZS mogą wymagać różnych sposobów postępowania i leczenia. Tradycyjnie metody leczenia (leki, zastrzyki, fizjoterapia) i badania mające na celu zrozumienie zakresu problemu u dzieci, w tym u dzieci z MIZS, opierały się na dowodach uzyskanych z klinicznych badań leków u dorosłych. Jednak w przeszłości takie podejście stawiało dzieci w niekorzystnej sytuacji, ponieważ choroby nie są takie same, a prosty schemat zmniejszania dawek leków nie jest poprawny z naukowego punktu widzenia.

Oznacza to, że lekarze mogą mieć pewne problemy przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia ze względu na brak dowodów naukowych odnoszących się konkretnie do postępowania w MIZS. Ogólnie rzecz biorąc, brakuje: bezpośrednich badań porównawczych u dzieci (w tym miejscu porównuje się złoty standard leczenia z nowszym lekiem); badania nad zaprzestaniem leczenia po uzyskaniu remisji; niewystarczające badania dotyczące konkretnych podgrup MIZS i dotychczasowa potrzeba udoskonalenia bardziej spersonalizowanych planów leczenia.

Odpowiednie dobranie dawki 

Sposób, w jaki leki działają w organizmie, na przykład dystrybucja i wchłanianie substancji czynnej, jest inny u dzieci w różnym wieku i o różnej budowie ciała, a jeśli te czynniki nie zostaną szczegółowo zbadane, u dzieci może zostać przyjmowana za mała lub za duża dawka w porównaniu z dawkami dla dorosłych. . Dobrym tego przykładem jest dawkowanie tocilizumabu u dzieci. Dzieci o masie ciała poniżej 30 kg wymagają dawki 10 mg na każdy kilogram masy ciała (10 mg/kg); Większe dzieci wymagają niższej dawki 8 mg/kg, aby osiągnąć takie same korzyści ze stosowania leku. Dzieci w wieku poniżej 2 lat mogą wymagać jeszcze większych dawek, a widoczna słaba odpowiedź na leczenie, która czasami może się zdarzyć, może wynikać ze zbyt małej dawki leku. Co ciekawe, w niektórych metodach leczenia dorosłych stosuje się obecnie pediatryczny system dawkowania w dawce na kilogram masy ciała. Dzieje się tak dlatego, że klinicyści zaczęli zdawać sobie sprawę, że indywidualne dawki są naprawdę ważne i oczywiste jest, że potrzebne są zindywidualizowane plany leczenia.

Okno możliwości 

Wyniki badań nad reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) u dorosłych wykazały, że istnieje „okno możliwości”, które pokazuje, że jeśli pacjent otrzyma leczenie w określonym czasie od pierwszych objawów, zapewnia lepszą długoterminową kontrolę RZS. Coraz częściej potwierdza się to stwierdzenie u dzieci z MIZS. Badania wykazały również, że skumulowany efekt chorób zapalnych od najmłodszych lat (tj. od dzieciństwa) powoduje większe uszkodzenia stawów, płytek wzrostowych, rozwoju mięśni i kości oraz wzrostu. Z tego powodu podejście polegające na czekaniu na doświadczenia dorosłych przed rozpoczęciem badań nad potencjalnie ważnymi metodami leczenia w dzieciństwie nie jest już postrzegane jako słuszne i etyczne.

Ścisła kontrola

Coraz częściej wdraża się wczesne aktywne leczenie w celu uzyskania ścisłej kontroli procesu zapalnego, aby jak najszybciej uzyskać remisję MIZS. Stosuje się różnorodne metody leczenia i często sprawdza się reakcję dziecka na nie, tak aby wszelkie zmiany w dawkowaniu, takie jak zwiększanie lub zmniejszanie dawki, można było wprowadzić w odpowiednim czasie. Im szybciej układ zapalny zostanie opanowany, tym lepiej, ponieważ kontrola drastycznie poprawia długoterminowe perspektywy w zakresie uszkodzeń stawów, zaostrzeń i reakcji układu odpornościowego na przepisane leki.

Zarządzanie narkotykami

W przypadku MIZS wiąże się to z połączeniem różnych metod leczenia. Badania kliniczne wykazały, że wczesne zastosowanie samych zastrzyków sterydowych do stawów lub w połączeniu z innymi metodami leczenia może przynieść długotrwałe korzyści. Prawie wszystkie dzieci będą potrzebowały zastrzyków do stawów w ramach swojej opieki, aby opanować aktywny stan zapalny stawów. Często konieczne jest podawanie niebiologicznego leku przeciwzapalnego modyfikującego przebieg choroby (DMARD) i istnieją mocne dowody potwierdzające stosowanie metotreksatu jako leku pierwszego rzutu. Sulfasalazynę można stosować w leczeniu zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (jedna z postaci MIZS), a w zależności od porady i oceny konsultanta można także stosować leflunomid w MIZS. Gdy tylko okaże się, że te środki są niewystarczające, rozpoczęte zostanie leczenie lekami biologicznymi. Coraz większa liczba leków biologicznych jest obecnie licencjonowana i zyskuje aprobatę organów regulacyjnych oraz doświadczenie kliniczne. Dostępne są również nowsze możliwości leczenia, w tym przeszczep komórek macierzystych. 

Co się dzieje w badaniach nad lekami dla JIA?

Należy mieć świadomość, że obecnie młodzi ludzie jasno i stanowczo stwierdzają, że udział w badaniach klinicznych jest ich prawem. Chcą wiedzieć, że mają dostęp do najnowocześniejszych metod leczenia, popartych wiarygodną i dokładną bazą dowodową potwierdzającą ich skuteczność i bezpieczeństwo.

Najlepsze dowody naukowe pochodzą z randomizowanych badań kontrolowanych placebo (oznacza to, że uczestnicy są losowo przydzielani do grupy otrzymującej aktywny lek lub do grupy otrzymującej „obojętny” lek, bez informowania ich, do której grupy należą). Umożliwia to dokonywanie porównań statystycznych pomiędzy grupami i ostatecznie stanowi uzupełnienie bazy wiedzy umożliwiającej podejmowanie świadomych decyzji dotyczących leczenia.

Jednakże ze względu na zrozumiałe obawy rodziców, że ich dziecko może znaleźć się w niekorzystnej sytuacji podczas leczenia obojętnego, opracowano kreatywne projekty prób, które minimalizują ryzyko i czas trwania terapii placebo, zapewniając bezpieczne możliwości „ucieczki” do aktywnego leczenia odwykowego.

Badania nad leczeniem farmakologicznym MIZS nie tylko dostarczają naukowych podstaw do leczenia tej choroby, ale także pokazują, jaki wpływ mają poszczególne komórki zapalne na proces chorobowy. Na przykład szeroko zakrojone badania nad wpływem leków biologicznych na podtyp MIZS o początku ogólnoustrojowym są szeroko zakrojone. 

Wykazano, że leki takie jak etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab i certolizumab są bardzo skuteczne w blokowaniu białka cytokiny zwanego czynnikiem martwicy nowotworu (TNF), które jest nadprodukowane przez organizm i powoduje stan zapalny oraz uszkodzenie kości, chrząstki i tkanek . Leki te, zwane lekami anty-TNF, blokują działanie tych białek, hamując w ten sposób stan zapalny i zmniejszając uszkodzenia stawów.  

Pierwsze kontrolowane badanie dotyczące zapalenia błony naczyniowej oka związanego z MIZS rozpoczęło się w październiku 2011 r. W badaniu tym, zwanym Sycamore Trial, oceniano wyniki stosowania biologicznego leku anty-TNF, adalimumabu, w porównaniu z innymi znanymi lekami. To przełomowe badanie, ponieważ jest jednym z pierwszych randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczących zapalenia błony naczyniowej oka, a na jego wyniki oczekuje się z wielką niecierpliwością.  

Dzieci i młodzież w Wielkiej Brytanii przyjmujące leki biologiczne są rejestrowane w odpowiedniej bazie danych badawczych. Analizują one długoterminowe wyniki i bezpieczeństwo leków w leczeniu choroby oraz ich wpływ na organizm. Brytyjskie Towarzystwo Reumatologii Dzieci i Młodzieży (BSPAR) utworzyło rejestr BSPAR Etanercept Biologics Register, w którym rejestrowane są dzieci i młodzież przyjmujące etanercept, a baza danych Biologics for Children with Reumatic Diseases (BCRD) obejmuje wszystkie dzieci i młodzież z MIZS w jakiejkolwiek innej lek biologiczny oprócz etanerceptu.

Streszczenie​

Problemy z leczeniem u dzieci

• Dowody dotyczące leczenia dzieci opierały się na badaniach klinicznych leków u dorosłych
• To „ograniczone” podejście do leczenia uzależnień nie jest poprawne z naukowego punktu widzenia
• Brakuje dowodów naukowych dotyczących konkretnie leczenia dzieci z MIZS

Odpowiednie dobranie dawki

• Leczenie dzieci można uznać za przedawkowanie lub podanie zbyt małej dawki, jeżeli dostępne są informacje na temat dystrybucji i substancji czynnej leku w zależności od wieku i masy ciała dziecka.
• System u dzieci w mg/kg masy ciała jest obecnie stosowany w niektórych metodach leczenia dorosłych

Okno możliwości

• Dowody z badań nad reumatoidalnym zapaleniem stawów u dorosłych pokazują „okno możliwości” dla optymalnej kontroli i prognoz na przyszłość
• Coraz częściej uważa się, że wczesne leczenie u dzieci ma znaczenie
• Choroba zapalna już od najmłodszych lat może powodować większe uszkodzenia stawów i ogólnego wzrostu
• Oczekiwanie na dowody naukowe od dorosłych nie jest już sprawiedliwe ani etyczne

Ścisła kontrola

• Coraz częściej wdraża się wczesne aktywne leczenie w celu osiągnięcia remisji
• Kontrola tak szybko, jak to możliwe, poprawia długoterminowe perspektywy

Zarządzanie narkotykami

• Lepsze zrozumienie i wiedza na temat skutków leków i ich kombinacji oznacza, że ​​leczenie jest dostosowane do potrzeb każdego dziecka, przy zastosowaniu podejścia „krok po kroku” 

Badania leków w MIZS

• Młodzi ludzie mają pewność, że mają prawo do udziału w badaniach klinicznych
• Młodzi ludzie chcą dokładnych dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo swoich terapii
• Rodzice mają obawy dotyczące udziału ich dzieci w badaniach klinicznych
• Badanie Sycamore jest pierwszym randomizowanym, kontrolowanym badaniem dotyczącym zapalenia błony naczyniowej oka
• Wszystkie dzieci i młodzież przyjmujące biologiczne są rejestrowane w odpowiedniej bazie danych, co umożliwia gromadzenie i ocenę długoterminowych badań dotyczących dowodów dotyczących każdego leku

Aktualizacja: 26.05.2016

Następna recenzja: 26.02.2019